ACIA |
ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA "ANTONIO MACHADO" - ANCABA |
D./Dª ____________________________________________________________________, Catedrático de _____________________, D.N.I. nº ______________, y N.R.P. ______________, con domicilio en la calle/plaza/avda. ______________________________________, nº _____, piso ________, C.P. ___________, localidad ______________________________, provincia _________________________, teléfono ______________________, correo electrónico _______________________________________________, y destino en el Instituto _________________________________ de _____________________, solicita ser admitido en la ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA “ANTONIO MACHADO”-ANCABA
En _______________________, a ________ de ______________ de ____________
Fdo.: __________________________________________
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(Comunicación para la entidad bancaria donde se domicilia el pago de la cuota)
Sr./a. Director/a de Caja/Banco _______________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
Localidad: ________________________________________________ C.P. ___________
Entidad: _______, Sucursal: _______, D.C: ____, cuenta __________________________
Titular: ______________________________________________________________
Por la presente, autorizo a esa entidad para que cargue en mi cuenta arriba indicada el importe de los recibos que provenga de la ASOCIACIÓN DE CATEDRÁTICOS DE INSTITUTO DE ANDALUCÍA”ANTONIO MACHADO”- ANCABA
Atentamente,
Fdo.:__________________________________________
En
___________________, a ____________ de _____________ de ____________